Specialiștii spanioli în boli infecțioase și microbiologie actualizează informațiile în lupta cu Covid-19

„Societatea Spaniolă de Boli Infecțioase și Microbiologie Clinică” a dat în urmă cu câteva zile, pe 1 aprilie, un comunicat în urma unei reuniuni la care au participat cei mai buni specialiști în domeniu din Peninsula Iberică. Informațiile actualizate, deși sunt într-un limbaj destul de tehnic pentru publicul larg, sunt foarte utile pentru medicii care se află acum în prima linie de combatere a pandemiei provocată de coronavirus:

„Diagnostic microbiologic:

Este foarte important să cunoaștem ziua debutului simptomelor, deoarece: 

1. Tehnica de referință PCR, devine negativă începând cu ziua a 8-a de la debutul simptomelor în probele nazofaringiene (proba principală trimisă la laborator) și ulterior, până la maxim ziua a 22-a, va fi pozitivă numai în probele de spută (căile respiratorii joase) sau scaun. 

– Începând cu ziua a 7-a de la debutul simptomelor, PCR trebuie efectuată în spută sau în materii fecale și trebuie utilizat ca și complement un test de detectare a Anticorpilor IgM/IgG.

– Testul Anticorpilor IgM/IgG devine progresiv pozitiv pe parcursul zilelor, începând de la debutul simptomelor, devenind pozitiv din cea de-a 7-a zi la 50% dintre pacienți, în cea de-a 10-a zi în 70%, și în cea de-a 14-a zi de la debutul simptomelor la 100% dintre pacienți. 

2. Testul IgM/IgG de Anticorpi este considerat important în următoarele cazuri:
– Pacienții depistați cu boală în stare avansată, având peste 7 zile de simptomatologie
– Pacienți cu simptome și PCR negativ
– Monitorizarea persoanelor aflate în contact infectant și a personalului medical pentru a stabili dacă au imunitate și, prin urmare, risc scăzut de infecții grave
– Studii epidemiologice (se estimează că 10% din populația Spaniei a intrat deja în contact cu virusul Sars-CoV-2) 

Diagnostic și tratament clinic: 

Boala COVID-19 evoluează în 3 faze: 

– FAZA I DE APARIȚIE A INFECȚIEI ȘI DE RĂSPUNS VIRAL (PCR nazofaringian pozitiv, Anticorpi negativi). Evoluează, aproximativ, din ziua 1 până în ziua 7 de la debutul simptomelor. 

– FAZA II SAU FAZA PULMONARĂ: Din ziua 7 până în ziua 10-15: Faza de pneumonie (control radiologic, în principal CT toracic cu imagini sugestive). PCR pozitivă la nivelul căilor aerifere inferioare (spută și aspirat bronhic) sau scaun. Serologia IgM/IgG începe să fie pozitivă. 

– FAZA III SAU HIPERINFLAMATORIE: Din ziua 10-15, în special la persoanele cu vârsta peste 65 de ani și la pacienții imunodeprimați sau cu alți factori de risc, deoarece la acești pacienți interferonul nu este activat semnificativ și, prin urmare, nu se activează reglarea imună, producându-se un răspuns inflamator exacerbat. 

Evoluție: În mod normal, COVID-19 se prezintă într-o formă ușoară sau moderată la 80% dintre pacienți și într-o formă gravă (febră ridicată, peste 30 respirații/minut, SpO2 < 93%, FiO2 < 300) la 20% dintre pacienți. 

Unul din trei pacienți (care dezvoltă forma severă) moare din cauza leziunilor cardiace, apărând și simptomatologie de sepsis la 42% dintre cei care supraviețuiesc și la 100% dintre cei care mor. 

Markeri de prognostic rezervat: 

– Cel mai timpuriu este creșterea Ferritinei (din a 4-a zi).
– D-Dimero după prima săptămână, crescând treptat odată cu zilele de evoluție severă,
– Altele: Proteina C Reactivă, Troponina, LDH,
– IL-6 începând din ziua 13,
– Procalcitonina crescută dacă există o co-infecție bacteriană asociată. 

Ce tratamente trebuie utilizate în fiecare dintre aceste faze: 

Faza I: Rendesevir 200 mg IV/24 ore și apoi 100 mg IV/24 h timp de 5-10 zile. Este un inhibitor al ARN polimerazei virale. S-a dovedit eficient cu alte coronavirusuri (SASR și MERS).
Se pot adăuga 800mg de Hidroxiclorochină în ziua 1 și 400mg din ziua a 2-a până în ziua a 7-a. Clorochinele funcționează prin inhibarea receptorului de care virusul se leagă ca să pătrundă în celule. 

Fazele II și III: Tocilizumab (Roche RoActemra) sau Siltuximab. Sunt inhibitori ai Interleukinei IL-6 (citokina) în doză de 8 mg/kg. corp. 

La greutate egală sau peste 80 kg: Prima doză de 600 mg intravenos și a doua doză la 12 ore (aproximativ 1.047 Euro/doză x 2 = 2.100 euro). 

La greutate mai mică de 80 kg: Prima doză de 400 mg intravenos și a doua doză la 12 ore (în cazuri excepționale, se administrează și a treia doză); fiecare doză la preț de 700 Euro. 

Tratamentul cu Tocilizumab are o durată medie între 7 și 14 zile. Reacții adverse principale: reactivarea infecțiilor latente (tuberculoză), diverticulită cu complicații. 

În faza a III-a, se pot adăuga corticosteroizi pentru a reduce răspunsul inflamator, dar niciodată în faza I, ceea ce ar agrava infecția virală. 

Hidroxiclorochina poate fi administrată ca tratament profilactic pacienților care au fost în contact cu bolnavii, atâta timp cât serologia IgM/IgG este negativă. 

Există un nou tratament care poate fi administrat atunci când pacienții ajung la spital, dar nu înainte de a cincea zi de la debutul simptomelor, pentru a le permite acestora să-și dezvolte anticorpii. Acest tratament este Baricitinib pe cale orală: 4 mg, 1 doză pe zi, timp de 12 până la 14 zile. Administrarea se face doar o dată pe zi, cu toleranță bună, în general. Contraindicații: reacții adverse tardive (după săptămâna 52), Infecție Herpes zoster la 3,2% dintre pacienți. 

Epidemiologie și mortalitate: 

Ținând cont de cazurile de diagnostic cert (PCR pozitiv sau/și anticorpi pozitivi), media de mortalitate globală este de 4% dintre pacienți, cu o rată de 1,6% în Coreea și 4,8% în Spania, ceea ce ar presupune o mortalitate de 10 ori mai mare decât la gripă. 

Problema este subdiagnosticarea, astfel încât se estimează că există 10 cazuri pentru fiecare caz documentat, ceea ce ar presupune că, până în prezent, 10% din populația spaniolă a fost infectată (deși multe cazuri au fost asimptomatice sau cu simptome ușoare, iar altele fără diagnostic microbiologic). Luând aceste date ca referință (10% din populația spaniolă a intrat deja în contact cu virusul SAR-CoV-2), mortalitatea reală ar fi de 0,4% (ceea ce este mortalitatea care ar avea loc în 4 sezoane – ani de gripă).”  – sursa seimc.org – pdf. în limba spaniolă.

Traducerea a fost asigurată de d-na Cecilia Stan Tomescu, profesor colaborator al Institutului Limbii Române, stabilită în Las Palmas de Gran Canaria.

—

Dr. Liliana Vasile este medic primar anatomopatolog în Spitalul Clinic Municipal de Urgență din Timișoara. Am rugat-o să ne introducă în contextul informațiilor primite de la SEIMC:

„Este foarte important să avem interpretarea pe etape a bolii și să beneficiem, dacă este posibil, de un tratament adaptat în special pentru pacienții cu risc avansat. Avem nevoie de o implementare justă a tratamentului, iar oamenilor trebuie să li se explice foarte bine de ce este nevoie în aceste momente să stea în casă. Materialul elaborat de medicii spanioli este adresat în primul rând experților, se explică foarte bine cele trei faze de dezvoltare ale Covid-19, și trebuie să existe o comunicare permanentă între specialiștii europeni.”

—

I-am solicitat câteva considerații și medicului român Alin Bloju, stabilit în Spania de 20 de ani:

„După cum bine știm, în acest relativ scurt timp de evoluție a epidemiei COVID19 (și mai apoi declararea pandemiei), datele și informațiile noi au schimbat de multe ori în mod radical cunoștințele despre COVID19, și nu de putine ori, chiar de la o zi la alta.

Un grup de medici români, solidari, ne-am ocupat de recopilarea multor astfel de date noi și de materiale în lucru de pe aproape toate meridianele planetei, cunoscut fiind că emigrația medicală românească este una dintre cele mai puternice din lume, chiar dacă multe cercuri obtuze din țară o cataloghează drept „căpșunari”. Considerăm că emigrația medicală românească își poate aduce astfel contribuția și ajutorul pentru sistemul medical românesc, în special prin astfel de protocoale și studii de primă mână. Consider că mediile clasice de informare ale medicilor români sunt acum total blocate, atât de pandemie cât și de avalanșa de păreri și studii mai mult sau mai puțin fondate, dar foarte sprijinite mediatic. „Grupul/Rețeaua medicilor solidari” a preluat stindardul în mod altruist și fără absolut niciun fel de avantaj lucrativ, tocmai pentru a ajuta colegii din țară.

Suntem convinși că până la învingerea acestei boli vor mai apărea și alte date care pot schimba cele spuse în articolul elaborat de SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica), dar este unul care astăzi ne aduce anumite clarificări referitoare la rentabilitatea diferitelor procedee diagnostice, precum și ale formelor de dezvoltare clinică a majorității pacienților studiați de către specialiști. Acest fapt vine cu noutăți substanțiale în actul medical și îmbunătățiri în ceea ce privește rentabilitatea acestuia.”

Alin Bloju, medic în Madrid, specializare în medicină familiară și comunitară. În numele zecilor de colegi din Spania și al altor mii de colegi implicați in acest proiect mondial.

Nota redacției: În paragraful „Epidemiologie și mortalitate” se presupune că 10% din populația Spaniei ar fi infectată în acest moment. Credem că la sursă (pdf în lb. spaniolă) este o eroare: 10% din populația Spaniei ar fi în jur de 4,7 milioane de locuitori. Numărul de contaminați raportat astăzi, 6 aprilie, este de 130.759.